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明升m88备用网站县医疗保障局关于打开冲击诈骗骗保专项办理举动的施行方案

来历:明升m88备用网站网 时刻:2019/4/13 14:18:34 作者:办理员 点击量:

  依据省医保局关于继续强化医保基金监管作业的告诉(鲁医保发〔2019〕9号)精力和市医保局安排布置,为打开好冲击诈骗骗保专项办理举动,继续强化医保基金安全监管作业,结合我县实践,拟定本方案。

  一、作业方针

  本次专项办理举动,旨在发现和处理我县面上存在的医保基金使用不标准、诈骗骗保等问题,深入分析原因,研讨整改办法,坚持标本兼治,从而构建起源头防备、动态监管、失期惩戒相结合的监督和惩戒系统,树立起定点医疗、医药安排自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩办相结合的常态作业机制,进一步构成准则齐备、职责执行、监管有力的医保基金办理格式。

  二、查看要点

  (一)对二级以上医疗安排,要点查办分化收费、超标准收费、重复收费、不合理治疗等行为;

  (二)对底层医疗安排,要点查办挂床住院、串换药品、耗材、治疗项目等行为;

  (三)对社会办医疗安排,要点查办诱导参保人员住院,虚拟医疗服务、假造医疗文书收据、挂床住院、盗刷社保卡等行为;

  (四)对定点零售药店,要点查办剥削盗刷社保卡、诱导参保人员购买非医保用品等行为;

  (五)对参保人员,要点查办假造收据骗得基金、冒名就医、套取药品耗材不合法牟利等行为。

  三、作业办法

  一是树立专项办理举动领导小组。树立由县医保局首要担任人任组长、局分担同志任副组长、各科室担任同志为成员的“冲击诈骗骗保专项办理举动”领导小组。

  二是施行全掩盖查看。采纳各定点医药安排自查、专项查看、专家查看、延聘第三方查看等方法,逐个查看定点医疗、医药安排违约违规违法行为,完成定点医疗、医药安排监督查看全掩盖。

  三是施行领导带队包靠。县医保局领导别离包靠定点医疗、医药安排,带队进行督导查看,及时把握和调度开展状况,研讨处理遇到的问题。采纳“两纷歧直接”方法进行查看。

  四是施行有奖告发。树立告发头绪受理、交办、查办、反应等作业流程和作业机制。揭露告发方法和奖赏方法。对国家和省转办告发头绪,逐案构成处理陈述。

  五是施行智能监审。将智能监控归入医药服务安排协议办理内容,全面推行医保智能监控使用,完成医保费用结算从部分审阅向全面审阅改变,从过后纠正向事前提示、事中监控预警改变。

  六是严厉追质问责。执行协议办理退出机制。对违背协议的,视情进行约谈、暂停结算,期限整改;问题严峻的,采纳停付费用、加倍处分、暂停协议、免除协议等办法。强化医保医生办理查核,对违背规则的,视情采纳暂停医保结算资历、撤销医保医生资历等处理办法。对疑似或涉嫌违规违法的案子,及时商请相关部分参加查办;对查实的违规违法头绪,及时通报相关部分;对涉嫌犯罪的,及时移交司法机关。

  七是施行揭露曝光。对查实的诈骗骗保典型事例当令在有关媒体揭露曝光,强化警示效果,到达震撼效果。

  四、施行过程

  (一)宣扬发起阶段(3月中旬-4月上旬)。经过印发宣扬活页,制造宣扬展板,播映动漫短片等方法,广泛宣扬医疗保障法律法规、有关方针及典型事例。选调查看、查看人员,对其进行专题训练。

  (二)安排布置阶段(4月上旬-4月中旬)。树立作业专班,担任专项举动的安排和谐。

  (三)全面查看阶段(4月中旬-12月中旬)。县医疗保障局安排打开全面查看,迎候上级医保部分暗访、查看。在“冲击诈骗骗保专项办理举动”中,一起打开以下专项查看活动:1、以查办下降入院标准,小病大养为主的专项查看活动;2、以标准慢性病为主的专项查看活动;3、以查办剥削盗刷社保卡、诱导参保人员购买非医保用品为主的专项查看活动;4、以标准医疗安排医保账务办理为主的专项查看。

  (四)整改进步阶段(12月中旬-12月底)。仔细分析问题,找准原因症结,完善办理办法,出台相关文件,加强源头办理。

  五、有关要求

  一是立异宣扬方法。在用好报纸、播送、电视等干流媒体宣扬的一起,充沛凭借网络、微信、大众号等新式媒体的力气,发挥大众、媒体监督效果,推进举动向纵深开展。用大众听得懂的言语、乐于承受的方法,遍及医保方针,讲好医保故事,到达参保大众众所周知、人人皆知,为打开好作业营建厚实环境。

  二是加强和谐联动。专项举动跨度时刻长、触及层面广、作业难度大、方针性强。积极争取卫健、公安、财务、市场监管等部分的支撑合作,树立联席会议、信息同享、联动法律机制,构成继续强化医保基金监管作业的合力。

  三是严守作业纪律。树立周调度准则,定时通报作业打开状况。坚持把法纪挺在前面,严格遵守国家法律法规和廉政规则,依法办事,文明法律。禁止以作业名义刁难查看目标,不得因查看影响医疗安排和药店的正常作业次序,不得收受查看目标的礼品、宴请和参加其相关活动。

明升m88备用网站网 修改:赵静

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